26 kwietnia 1986 roku miała miejsce katastrofa w elektrowni atomowej w Czarnobylu. Z powodu serii ludzkich błędów doszło wybuchu i rozprzestrzenienia substancji promieniotwórczych. Skażeniu uległ bardzo duży obszar terenu na pograniczu Białorusi, Ukrainy i Rosji, a chmura radioaktywna rozprzestrzeniła się po całej Europie. Dotarła także, w różnym stopniu, do Polski. W tym czasie została przeprowadzona akcja prewencyjna polegająca na podawaniu płynu Lugola, czyli stężonej mieszaniny jodu i jodku potasu co miało spowodować zablokowanie tarczycy przed działaniem promieniotwórczych substancji na tarczycę.
Jaki był wpływ awarii w Czarnobylu na tarczycę u ludzi można było dopiero ocenić po latach. Badania były prowadzone przez ośrodki polskie i zagraniczne zarówno w Polsce, jak i na terenach najbliżej położonych od reaktora. Stwierdzono znaczny wzrost częstości raka tarczycy na obszarach Rosji, Ukrainy i Białorusi. Szczególnie dotyczyło to dzieci, które w dniu katastrofy miały mniej niż 5 lat (obecni 30-35 latkowie).
Analiza wyników badań prowadzonych na terenie Polski wykazała natomiast, że obecne w Polsce skażenie radiologiczne nie doprowadziło do wzrostu liczby zachorowań na raka tarczycy i inne choroby tego gruczołu. Nie stwierdzono również pogorszenia przebiegu schorzeń tarczycy istniejących przed awarią. Wykazano natomiast wzrost częstości podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych. Za wzrost stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych może odpowiadać w pewnym stopniu awaria w Czarnobylu, jednak należy pamiętać o innym czynniku. Od 1997 roku został ponownie wdrożony program jodowania soli. Ma on zapobiegać rozwojowi wola, które powstaje u ludzi mieszkających na terenach z niedoborem jodu naturalnie występującego w powietrzu. Jest to też pewne zabezpieczenie w razie kolejnej awarii elektrowni atomowej.
Jednak efektem ubocznym tego programu jest zwiększenie częstości występowania chorób autoimmunologicznych tarczycy. Tak więc wzrost stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych może mieć złożoną etiologię i z pewnością prowadzi do wzrostu zachorowalności na chorobę Hashimoto.
Choroba Hashimoto
Choroba Hashimoto jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym wywołaną przez przeciwciała skierowane przeciwko tarczycy (przeciw peroksydazie i przeciwko tyreoglobulinie w skrócie odpowiednio ATPO i ATG). W wyniku procesu zapalnego dochodzi do niszczenia, włóknienia tarczycy i ostatecznie jej niedoczynności. Choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy. Występuje około dziesięć razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Proces uszkodzenia tarczycy postępuje stopniowo, prowadząc poprzez okres subklinicznej do pełnoobjawowej niedoczynności. Wiąże się to z tym, że początkowo jedynie stężenie TSH (tyreotropina, hormon wydzielany przez przysadkę mózgową z intensywnością uzależnioną od czynności tarczycy) ulega zauważalnej zmianie. Niektóre kobiety z uwagi na występujące początkowe objawy sugerujące rozwój niedoczynności tarczycy (np. wzrost masy ciała, sucha skóra, zmęczenie, senność) wykonują badanie TSH. Stwierdzenie podwyższonego stężenia TSH lub nawet w normie, ale powyżej średniej dla danego wieku (np. powyżej 2,5 dla młodej kobiety) może wskazywać na rozwijającą się niedoczynność tarczycy. Szczególnie jeśli występują dodatkowe objawy i ktoś w rodzinie chorował na autoimmunologiczną chorobę tarczycy.
Objawy choroby Hashimoto
Główne dolegliwości związane z chorobą Hashimoto wynikają z niedoczynności tarczycy. Mogą pojawić się również objawy miejscowe związane z rozwojem wola (powiększenie tarczycy), uciskiem na tchawicę i przełyk (dyskomfort przy oddychaniu, przełykaniu).
Objawy wskazujące na możliwość niedoczynności tarczycy
U pacjentów może wystąpić wiele objawów niedoczynności tarczycy o różnym nasileniu i w różnym odstępie czasu. W przypadku nieleczonej niedoczynności tarczycy może nawet dojść do rozwoju śpiączki w przebiegu przełomu hipometabolicznego, czyli stanu zagrożenia życia. Wśród objawów niedoczynności tarczycy można wymienić następujące:
- wzrost masy ciała,
- zmęczenie,
- senność,
- uczucie zimna
- sucha, łuszcząca się, blada skóra,
- suche włosy, wypadanie włosów
- zaparcia,
- depresja,
- zaburzenia pamięci,
- zwolnienie czynności serca, nadciśnienie tętnicze,
- zaburzenia miesiączkowania, niepłodność.
Należy jednak pamiętać, że nie ma objawu lub grupy objawów, które pozwalałyby jednoznacznie postawić rozpoznanie niedoczynności tarczycy. Często zdarza się też, że u jednej osoby występuje szereg objawów typowych, a ostatecznie niedoczynność tarczycy nie zostaje potwierdzona. Bywa również odwrotnie, przebieg choroby jest skąpoobjawowy, a wyniki jednoznacznie pozwalają rozpoznać niedoczynność tarczycy.
Jeśli pojawią się objawy wskazujące na niedoczynność tarczycy
Pojawienie się objawu/objawów sugerujących występowanie niedoczynności tarczycy jest wskazaniem do wykonania badania lekarskiego. Może to być w pierwszej kolejności lekarz rodzinny, który powinien przeprowadzić badanie tarczycy, dowiedzieć się czy w rodzinie danej osoby ktoś chorował na choroby tarczycy i zlecić podstawowe badanie jakim jest ocena stężenia TSH. Jest to szczególnie istotne u kobiet planujących lub będących w ciąży. Nierozpoznanie niedoczynności tarczycy nawet w początkowym okresie rozwoju choroby może prowadzić w tej grupie kobiet do konsekwencji ze strony matki i płodu. Wydaje się, że korzystne byłoby sprawdzenie TSH u wszystkich kobiet z tej grupy (planowanie ciąży/ciąża).
Jak rozpoznajemy niedoczynność tarczycy
Aby rozpoznać niedoczynność tarczycy należy wykonać szereg badań hormonalnych. Wstępnie sprawdzamy stężenie TSH. Badanie może zlecić lekarz rodzinny, ale też może zostać wykonane bezpośrednio przez osobę, która stwierdza u siebie podejrzane objawy. W przypadku nieprawidłowości badanie powinno zostać uzupełnione o ocenę stężenia wolnych hormonów, przede wszystkim stężenia wolnej tyroksyny - FT4 (jednego z podstawowych hormonów wydzielanych przez tarczycę regulujących gospodarkę węglowodanami i tłuszczami w organizmie). Jawną niedoczynność tarczycy rozpoznajemy, jeżeli zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy zmniejszone stężenie FT4. Natomiast utajoną (subkliniczną) niedoczynność tarczycy, gdy zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy prawidłowe stężenie FT4. Należy pamiętać, że nawet prawidłowe, ale relatywnie wysokie dla danego wieku stężenie TSH może wskazywać na początkową fazę rozwoju choroby Hashimoto. Dodatkowo niezmiernie istotne jest, zwracać uwagę na TSH powyżej 2 (a więc często w normie) u kobiet planujących lub będących w ciąży. Obecnie stężenie powyżej 2,5 jest wskazanie w tej grupie do rozpoczęcia leczenia. Kolejnymi badaniami jest sprawdzenie stężenia przeciwciał ATPO i ATG, które są podwyższone w chorobie Hashimoto. Badaniem niezbędnym do wykonania u osób z rozpoznaną niedoczynnością tarczycy jest badanie usg tarczycy. Pozwala ono ocenić wielkość tarczycy, obecność guzków, ocenić strukturę tarczycy.
Jak leczymy niedoczynność tarczycy (chorobę Hashimoto)
Leczymy każdą osobę z rozpoznaną niedoczynnością tarczycy. Jedynym skutecznym sposobem leczenia jest podawanie preparatów z tyroksyną. W Polsce w sprzedaży można znaleźć wiele takich preparatów, których działanie jest praktycznie takie samo (lewotyroksyna). Jednak z uwagi na możliwość niewielkich różnic we wchłanianiu leku powinno się stosować na stałe jeden wybrany lek (z jednej firmy). Leczenie jest prowadzone przez endokrynologa, który okresowo modyfikuje dawki w zależności od zapotrzebowania. Celem jest dobranie odpowiedniej dawki czego potwierdzeniem będzie normalizacja stężenia TSH. Jeśli dawka zostanie już odpowiednio dobrana, leczenie może być kontynuowane przez lekarza rodzinnego. Jednak stale pacjent wymaga okresowej kontroli TSH i okresowych wizyt u endokrynologa. W przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy konieczne może początkowe leczenie w szpitalu. Lek podajemy na czczo, codziennie, minimum 30 minut przed śniadaniem. W dniu, w którym oznaczamy stężenie TSH, lek powinien zostać przyjęty po pobraniu krwi. Należy pamiętać, że niektóre leki mogą wpływać na wchłanianie tyroksyny (zmniejsza się stężenie tyroksyny we krwi). Dlatego też należy informować lekarza o przyjmowanych dodatkowo lekach. Przykładem są wapń i żelazo, które nie powinny być przyjmowane wcześniej niż cztery godziny po tyroksynie. Ale też samo spożycie kawy zaraz po przyjęciu leku może spowodować zmniejszenie wchłaniania tyroksyny o 30%.
Czy leczyć w przypadku idealnych hormonów i podwyższonego stężenia przeciwciał
Jeśli stwierdzamy idealne stężenia hormonów produkowanych przez tarczycę (np. TSH-1, FT4 i FT3 w normie) to pomimo wysokiego stężenia przeciwciał ATPO i ATG nie ma wskazań do podania tyroksyny. Należy jednak takich pacjentów regularnie obserwować, ponieważ ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy w tej grupie jest istotnie podwyższone. Szczególnie dotyczy to kobiet po porodzie. Pojawienie się niedoczynności jest już wskazaniem do wdrożenia leczenia.
Kobiety planujące i będące w ciąży – jakie TSH budzi niepokój
Już TSH powyżej 2,5 u kobiety planującej lub będącej w ciąży jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia. Dodatkowo istotną różnicą w przypadku rozpoznania ciąży, jest konieczność podania od razu docelowej dawki zamiast stopniowego zwiększania.
Czy niedoczynność tarczycy z powodu choroby Hashimoto można całkowicie wyleczyć
Nie ma możliwości farmakologicznego odwrócenia przebiegu choroby. Lek prowadzi do uzupełnienia niedoborów, jednak po jego odstawieniu dochodzi do ponownego rozwoju objawów niedoczynności tarczycy.
Czy można leczyć tarczycę płynem Lugola
Płyn Lugola zawiera w sobie bardzo dużą dawkę jodu. Jest on podawany w kroplach u chorych z chorobą Gravesa przed operacją tarczycy. Podanie płynu Lugola prowadzi do zmiany struktury tarczycy na łatwiejszą do operacji. Nie stosujemy płynu Lugola w leczeniu niedoczynności tarczycy. Dodatkowo należy pamiętać, że podanie zbyt dużej dawki może doprowadzić do poważnych konsekwencji, opisywano nawet przypadki zgonów w wyniku pomyłkowego przyjęcia zbyt dużej ilości leku.
Dieta a tarczyca – czy stosować dietę bezglutenową u chorych z chorobą Hashimoto.
Ryzyko rozwoju celiakii jest kilkukrotnie wyższe u chorych z chorobą Hashimoto. Rozpoznanie celiakii, czyli choroby trzewnej lub nietolerancji glutenu jest wskazaniem do wdrożenia diety bezglutenowej. Jednak w przypadku braku rozpoznania jednej z powyższych patologii brak podstaw do wdrożenia takiej diety.
Dr n. med. Piotr Miśkiewicz
