Wstęp
Przełom tarczycowy jest stanem, w którym na skutek różnych czynników dochodzi do zagrażającego życiu gwałtownego uwolnienia hormonów tarczycy. Wśród przyczyn prowadzących do takiego stanu należy wymienić nieleczoną ciężką nadczynność tarczycy (najczęściej w przebiegu choroby Gravesa) plus dodatkowy czynnik wyzwalający (infekcja, stres, wysiłek) lub przeprowadzenie operacji u chorego nieprzygotowanego (z nadczynnością tarczycy).
Czynniki wywołujące przełom tarczycowy:
- odstawienie tyreostatyków
- terapia 131J
- podaż preparatów jodowych
- leki (np salicylany)
- operacja (wycięcie tarczycy i inne)
- uraz tarczycy (badanie tarczycy z dużym uciskiem na gruczoł)
- infekcja
- poród
- kwasica ketonowa
- zawał serca
- zatorowość płucna
- niewydolność serca
- udar
- hipoglikemia
2. Objawy
W warunkach klinicznych stosowane są odpowiednie skale, na podstawie których można ocenić czy pacjent znajduje się w stanie przełomu zagrażającego lub przełomu tarczycowego. Do objawów przełomu tarczycowego należą m.in. znacznie przyspieszona czynność serca (najczęściej migotanie przedsionków), wzrost temperatury ciała, zaburzenia psychiczne (pobudzenie, zaburzenia świadomości), drżenie mięśniowe, nudności, wymioty, biegunka, objawy niewydolności serca. Celem dokładnego ustalenia czy pacjent rozwinął przełom tarczycowy, czy znajduje się w stanie zagrażającego przełomu korzystamy z kryteriów wg Burcha i Wartofsky’ego.
3. Kryteria kliniczne nasilenia nadczynności tarczycy wg Burcha i Wartofsky’ego
Na podstawie wyliczenia punktów możemy określić czy mamy do czynienia z:
– przełomem tarczycowym >= 45 pkt
– zagrażającym przełomem tarczycowym 25-44 pkt
– brakiem przełomu tarczycowego < 25 pkt
Punkty sumujemy z poszczególnych kategorii objawów:
Temperatura ciała:
- 38-38.5 – 5pkt
- 38.6-39 – 10pkt
- 39.1-39.5 -15pkt
- 39.6-40 – 20pkt
- 40.1-40.6 -25pkt
- >40.6 -30pkt
Objawy ze strony układu nerwowego:
- nieobecne -0pkt
- łagodne (pobudzenie) -10pkt
- umiarkowane (majaczenie,psychoza,nasilona senność)-20pkt
- ciężkie (drgawki, śpiączka) -30pkt
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego:
- nieobecne -0pkt
- łagodne (biegunka, nudności, wymioty, bóle brzucha) -10pkt
- ciężkie (żółtaczka) -20pkt
Czynność serca:
- 90-109/min -5pkt
- 110-119/min -10pkt
- 120-129/min -15pkt
- 130-139/min -20pkt
- >140/min -25pkt
Niewydolność serca:
- nieobecna -0pkt
- łagodna (obrzęki podudzi) -5pkt
- umiarkowana (trzeszczenia u podstawy płuc) -10pkt
- ciężka (obrzęk płuc) -15pkt
Migotanie przedsionków:
- nieobecne -0pkt
- obecne -10pkt
Czynniki wywołujące (wymienione wyżej):
- nieobecne -0pkt
- obecne -10pkt
4. Badania
Stwierdzamy typowy dla nadczynności tarczycy układ hormonów: nieoznaczalne stężenie TSH i podwyższone stężenie FT4 i FT3. Sama wartość stężenia wolnych hormonów tarczycy nie ma tak istotnego znaczenia przy rozpoznaniu przełomu tarczycowego jak obraz kliniczny.
5. Leczenie
Pacjent z rozpoznaniem przełomu tarczycowego powinien być leczony w specjalistycznym ośrodku na sali intensywnej terapii. Zanim jednak trafi do takiego ośrodka wstępne leczenie powinno zostać wdrożone w ośrodku, w którym rozpoznanie zostało postawione. Leczenie obejmuje podawanie leków przeciwtarczycowych w formie dożylnej, bebetablokery (propranolol), wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, schładzanie (okłady, paracetamol- salicylany są przeciwskazane!), leki uspokajające, hydrokortyzon, tlen. Chory wymaga stałego monitorowania. Leczenie obarczone jest dużym ryzykiem zgonu.
