Co to jest nadczynność tarczycy?
Nadczynność tarczycy to sytuacja, w której dochodzi do zwiększenia wydzielania hormonów tarczycy powyżej zapotrzebowania tkankowego. Wśród stosowanych pojęć należy wymienić:
- subkliniczna nadczynność: stężenie hormonów tarczycy jest prawidłowe (FT4, FT3 w normie) przy obniżonym stężeniu TSH
- jawna nadczynność: pełnoobjawowa nadczynność tarczycy, stężenie hormonów tarczycy jest podwyższone (FT4 i/lub FT3 powyżej normy) przy obniżonym stężeniu TSH
- tyreotoksykoza: ogólne pojęcie opisujące namiar hormonów tarczycy pochodzenia tarczycowego (nadczynność tarczycy) lub pozatarczycowego (przedawkowanie lewotyroksyny).
Najczęściej chorują kobiety (około 10 razy częściej niż mężczyźni. Wśród przyczyn nadczynności tarczycy coraz bardziej zaczyna dominować choroba Gravesa i Basedowa. Oczekuje się, że z uwagi na wprowadzone od 1996 roku zarządzenie o powszechnym jodowaniu soli kuchennej (20-40 mg KJ /1 Kg), powyższy trend będzie narastał.
Jakie są objawy nadczynności tarczycy
Najczęstszymi objawami nadczynności tarczycy są: nerwowość, bezsenność, wzmożona potliwość, nietolerancja ciepła, kołatanie serca, męczliwość, osłabienie, utrata masy ciała pomimo wzrostu apetytu, częstsze wypróżnienia szczególnie wkrótce po posiłku, drżenie rąk, wypadanie włosów, zaburzenia miesiączkowania.
Praktycznie tylko u pacjentów z chorobą Gravesa mogą występować objawy oczne, tzw. orbitopatia tarczycowa. Mniej zaawansowany objaw ze strony oczu pod postacią niewielkiego poszerzenia szpary powiekowej i uniesienia górnej powieki (wrażenie wpatrywania się) może występować w każdej nasilonej postaci nadczynności tarczycy i ustępuje w trakcie jej leczenia.
Tarczyca może być prawidłowych wymiarów, powiększona, miękka, guzowato zmieniona, bolesna lub nie. Objawy ze strony tarczycy zależą od etiologii nadczynności tarczycy. U pacjentów z subkliniczną postacią nadczynności tarczycy (obniżone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach FT4 i FT3) mogą występować dyskretnie zaznaczone objawy nadczynności: nieco przyspieszona czynność serca, częstsze migotanie przedsionków, niepokój.
Ciężkość przebiegu nadczynności tarczycy zależy od wieku chorego, rodzaju choroby (choroba Gravesa, wole guzkowe toksyczne?), czasu trwania, współistniejących innych chorób obciążających. Generalnie najbardziej ciężkie postacie nadczynności tarczycy dotyczą przypadków pacjentów z chorobą Gravesa w okresie przełomu tarczycowego. U osób starszych z nadczynnością tarczycy może dominować osłabienie, apatia.
Jakie badania należy wykonać celem diagnostyki nadczynności tarczycy
W diagnostyce nadczynności tarczycy wykorzystujemy szereg badań, w tym: hormonalne, badanie przeciwciał, badanie ultrasonograficzne tarczycy..
Badania hormonalne. Typowym układem wyników u chorych z pierwotną jawną nadczynnością tarczycy jest obniżone stężenie TSH przy podwyższonych stężeniach FT4 i FT3 (w niektórych przypadkach podwyższone jest jedynie stężenie FT3). W większości przypadków stężenie TSH znajduje się poniżej dolnej granicy oznaczalności (TSH<0,05 mU/l). W trakcie leczenia farmakologicznego nadczynności tarczycy, szczególnie w początkowym okresie monitorujemy jedynie stężenia wolnych hormonów (FT4,FT3). Wynika to z faktu, że stężenie TSH jest przez dłuższy czas obniżone i ulega zwiększeniu z opóźnieniem. Docelowo uzyskujemy normalizację stężenia TSH, FT4 i FT3.
Badanie przeciwciał. U pacjentów z podejrzeniem autoimmunologicznej etiologii nadczynności tarczycy wykonujemy badanie przeciwciał przeciwtarczycowych. W tym przypadku stwierdzenie podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR) jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby Gravesa. Obecność wysokiego stężenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) w przypadku utrudnionej dostępności do oznaczeń swoistych dla choroby Gravesa przeciwciał anty-TSHR upoważnia również do postawienia rozpoznania choroby Gravesa. Wyjątkiem jest szczególna postać choroby Hashimoto przebiegająca w początkowym etapie poprzez fazę nadczynności tarczycy (hashitoxicosis).
Badanie ultrasonograficzne tarczycy.U każdego chorego musi zostać wykonane badanie usg tarczycy. Stwierdzenie typowego obrazu o obniżonej echogeniczności i wzmożonym przepływie naczyniowym świadczy o rozpoznaniu autoimmunologicznej etiologii nadczynności tarczycy. Obecność guzków przemawia za wolem guzkowym toksycznym nie wyklucza jednak guzkowej postaci choroby Gravesa (badaniem różnicującym jest ocena stężenia przeciwciał).
Pozostałe badania. Wśród ogólnych badań laboratoryjnych można u niektórych chorych stwierdzić: obniżone stężenie granulocytów w przebiegu ciężkiej nadczynności tarczycy, obniżone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, podwyższone stężenie transaminaz (ALT). W niektórych przypadkach wykonujemy uzupełniające badanie scyntygraficzne. Dotyczy to następujących sytuacji: ocena wielkości części zamostkowej tarczycy, kwalifikacja do leczenia 131J, różnicowanie niektórych postaci nadczynności tarczycy.
Jak leczymy nadczynność tarczycy
Leczenie pacjentów z nadczynnością tarczycy obejmuje:
- leczenie farmakologiczne
- leczenie jodem promieniotwórczym
- leczenie operacyjne.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne może stanowić jedyną formę postępowania u chorego z nadczynnością tarczycy (część chorych z chorobą Gravesa) lub być przygotowaniem do leczenia radykalnego (terapia jodem promieniotwórczym lub leczenie operacyjne). Do leków przeciwtarczycowych (tyreostatyków) należą: najczęściej stosowany tiamazol (metizol, thyrozol) i rzadziej stosowany propyltiouracyl (thyrosan). Leki te hamują produkcję hormonów w tarczycy. Wielkość dawki jest ustalana indywidualnie przez lekarza i zazwyczaj na początku terapii wynosi 30-40 mg tiamazolu/d lub 300-450 mg propyltiouracylu/d. Dobór dawki i rodzaj leku zależy m.in. od stopnia ciężkości nadczynności tarczycy, przyczyny nadczynności, czasu trwania leczenia, ewentualnych działań niepożądanych. Monitorowanie prowadzonego leczenia polega na okresowej kontroli lekarskiej z oznaczaniem początkowo jedynie wolnych hormonów tarczycy (FT4 i FT3, zazwyczaj wystarczy FT4). W późniejszym okresie kiedy uzyskujemy już stan eutyreozy dodatkowo oznaczamy i monitorujemy stężenie TSH.
Istotnym problemem w trakcie leczenia tyreostatykami jest ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W niektórych przypadkach ich wystąpienie związane jest z koniecznością zaprzestania dalszego leczenia tyreostatykiem. Są to przede wszystkim:
- spadek ilości granulocytów poniżej 500/mm3 (agranulocytoza)
- ostre zapalenie wątroby, ciężka ostra niewydolność wątroby, żółtaczka cholestatyczna
Dla pacjenta najbardziej istotne jest zgłoszenie lekarzowi wystąpienia w trakcie prowadzonej terapii tyreostatykiem nagle pojawiającej się gorączki z towarzyszącym bólem gardła, osłabieniem co może być objawem agranulocytozy. Rozpoznanie agranulocytozy jest bezwzględnym wskazaniem do odstawienia tyreostatyku. Nieco częściej mogą się pojawiać mniej groźne objawy uboczne jak: świąd skóry, pokrzywka, bóle mięśni i stawów. Czasami wystarczy zamiana leku np. z tiamazolu na propyltiouracyl. Zazwyczaj leczenie nadczynności tarczycy uzupełniamy o podawanie propranololu.
W 2009 pojawiły się pierwsze informacje o ciężkim powikłaniu jakie może wystąpić po propyltiouracylu: ciężkie uszkodzenie wątroby, ostra niewydolność wątroby, z których część prowadziła do zgonów. Powikłania występowały zarówno u osób dorosłych jak i dzieci. W związku z tym FDA (Food and Drug Administration) wdrożyła ostatnio nastepujące zalecenia dotyczące stosowania propyltiouracylu:
- należy pamiętać o możliwym wystąpieniu ciężkiego uszkodzenia wątroby w trakcie leczenia propyltiouracylem
- propyltiouracyl powinien zostać zarezerwowany jako lek jedynie w przypadku nietolerancji metimazolu
- propyltiouracyl można stosować w pierwszych 12 tygodniach ciąży w związku z częstszymi powikłaniami ze strony płodu po metimazolu
- propyltiouracyl nie jest rekomendowany do stosowania u dzieci poza wyjątkowymi sytuacjami braku alternatywnego postępowania
- pacjent, u którego w trakcie prowadzonego leczenia propycilem wystąpią gorączka, utrata apetytu, nudności, wymioty, zmęczenie, świąd skóry, ściemnienie moczu, zażółcenie skóry lub białkówek oczu musi natychmiast skontaktować się z lekarzem
Jak napisano na wstępie leczenie tyreostatykiem, prowadzone odpowiednio długo, może być jedyną formą terapii u pacjentów z chorobą Gravesa. W przypadku wola guzkowego toksycznego konieczne jest leczenie radykalne: leczenie radiojodem lub leczenie operacyjne.
Leczenie jodem promieniotwórczym
Leczenie 131J jest leczeniem radykalnym. Prowadzi ono do uszkodzenia komórek tarczycy w wyniku miejscowego działania pierwiastka promieniotwórczego (emisja promieniowania Beta).
Wskazaniami do zastosowania terapii 131J w przypadku nadczynności tarczycy są:
- wole guzkowe toksyczne jako alternatywa do operacji tarczycy (m.in. pacjenci starzy, z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego, brak zgody na operację tarczycy, nieznacznie powiększona tarczyca z niewielkimi guzkami, guz gorący autonomiczny)
- choroba Gravesa w przypadku małego prawdopodobieństwa wyleczenia tyreostatykiem lub przeciwwskazań do takiego leczenia (alternatywnie leczenie operacyjne)
- choroba Gravesa w przypadku nawrotu nadczynności tarczycy po leczeniu tyreostatykiem (alternatywnie leczenie operacyjne)
Przeciwwskazaniami do leczenia jodem promieniotwórczym są ciąża i karmienie piersią. Przez okres 6-12 miesięcy po zakończeniu terapii pacjentka nie powinna zachodzić w ciążę, a zalecenie antykoncepcji w przypadku mężczyzn wynosi 6 miesięcy. Dodatkowo przez okres około tygodnia osoba leczona nie powinna kontaktować się z małymi dziećmi i kobietami w ciąży. Leczenie radiojodem wymaga stosownego przygotowania pacjenta. Kilka dni wcześniej musi zostać przerwane leczenie tyreostatykiem, nadczynność tarczycy powinna być wcześniej względnie wyrównana, należy wykluczyć ciążę. Po przeprowadzonym leczeniu należy monitorować czynność tarczycy.
Efektem przeprowadzonego leczenia może być:
- wystąpienie niedoczynności tarczycy
- trwała normalizacja czynności tarczycy
- pozostanie w fazie nadczynności tarczycy
Uzyskanie niedoczynności tarczycy nie traktujemy jako powikłanie, ale efekt skutecznego leczenia dający większe szanse wyleczenia (tarczyca jest bardziej zniszczona) niż w przypadku prawidłowej czynności tarczycy po leczeniu 131J.
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne jest leczeniem radykalnym do którego wskazaniami są:
- rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu złośliwego tarczycy (wskazanie bezwzględne)
- wole guzkowe toksyczne jako alternatywa do leczenia jodem promieniotwórczym (m.in. duże wole, duże guzy tarczycy, ucisk na tchawicę, brak skuteczności dotychczasowego leczenia jodem promieniotwórczym)
- choroba Gravesa w wybranych przypadkach jako radykalne leczenie po uzyskaniu eutyreozy (m.in. bardzo duże wole z towarzyszącymi objawami uciskowymi na tarczycę)
- choroba Gravesa w przypadku nawrotu nadczynności tarczycy po leczeniu tyreostatykiem (wybrane sytuacje) lub nieskutecznym leczeniu jodem promieniotwórczym
Wśród przeciwwskazań wymienić należy:
- brak przygotowania do operacji (utrzymująca się nadczynność tarczycy)
- niektóre obciążenia internistyczne (np. kardiologiczne, pulmonologiczne)
Przed operacją chory musi zostać przygotowany tyreostatykiem do uzyskania fazy eutyreozy (prawidłowa czynność tarczycy). Przeprowadzenie operacji w okresie nadczynności tarczycy (dotyczy to głównie pacjentów z chorobą Gravesa) grozi wystąpieniem ciężkiego, potencjalnie śmiertelnego powikłania jakim jest przełom tarczycowy.
Operacja tarczycy obarczona jest ryzykiem wystąpienia łagodnych lub poważnych powikłań. Do łagodnych powikłań pooperacyjnych należą głównie miejscowe powikłania w obrębie blizny (np. bliznowiec). Wśród ciężkich pooperacyjnych powikłań dwa najważniejsze to:
- niedowład lub porażenie jednej lub obu strun głosowych w wyniku okołooperacyjnego uszkodzenia jednego lub obu nerwów krtaniowych wstecznych. Może to prowadzić do chrypki a w krańcowych sytuacjach (porażenie obu strun głosowych) do bezgłosu.
- niedoczynność przytarczyc w wyniku ich przemijającego niedokrwienia (ustępuje po pewnym czasie) lub trwałego uszkodzenia (zazwyczaj wycięcia wraz z gruczołem tarczowym). Najbardziej znamiennym objawem niedoczynności przytarczyc jest spadek stężenia wapnia we krwi prowadzący m.in. do uciążliwych kurczów mięśni. Leczenie wymaga m.in. stałej suplementacji wapnia (zazwyczaj także m.in. preparatów witaminy D, magnezu) pod regularną kontrolą jego stężęnia we krwi.
Pooperacyjna niedoczynność tarczycy nie jest traktowana jako powikłanie, ale jako przewidywany efekt prowadzonego leczenia. Wymaga stałej substytucji lewotyroksyną.
